En muchas ocasiones pensamos en el glaucoma de una manera un tanto parcial, como si fuese una única enfermedad. Esto, obviamente, no es así de forma literal. Ni todos los glaucomas son iguales, ni el glaucoma cursa siempre de manera solitaria, puesto que hay un montón de patologías asociadas que conviene tener muy en cuenta en todo caso.
Para arrojar un poco de luz a todo ello, presentamos a continuación un formidable trabajo de resumen titulado Glaucoma y enfermedades asociadas, realizado por los doctores Miguel Ángel Castejón y Javier Benítez, del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, de Alcalá de Henares.
Glaucoma y enfermedades asociadas
Dr. Miguel Ángel Castejón Cervero
Dr. Javier Benítez Herreros
¿Qué es el glaucoma?
El glaucoma se trata de una enfermedad que afecta al nervio óptico y se traduce en una pérdida de visión en el campo visual. Este déficit puede afectar a cualquier zona del campo visual, aunque la más frecuente será la afectación periférica.
Existen diversos factores de riesgo relacionados con la aparición y el progreso del glaucoma. Entre ellos destaca el hecho de que algún familiar directo padezca la enfermedad, la edad avanzada, la raza negra, contar con una córnea delgada y una presión intraocular elevada. Y es en la bajada de esta presión sobre la que se centran los tratamientos oftalmológicos ofrecidos a los pacientes con glaucoma.
No obstante, existen otras patologías que también se han relacionado en diversos trabajos y estudios científicos, con el desarrollo de glaucoma. En la mayoría de los casos, estas patologías se asocian con alteraciones a nivel del ángulo o de la malla trabecular, que son las estructuras de drenaje del humor acuoso, y de cuya integridad depende en gran medida la presión intraocular.
Enfermedades oculares
- Miopía
La miopía es una patología que, además de requerir corrección refractiva para la obtener una buena agudeza visual, puede asociar alteraciones atróficas de la retina, y mayor riesgo de padecer glaucoma. De esta forma, miopías por encima de las 3 dioptrías en población adulta, se asocian a presiones intraoculares elevadas y a tasas de glaucoma superiores a las registradas en población emétrope, sin alteraciones refractivas. No obstante, la diferente forma que presenta la papila óptica en miopes, más oblicua que la normal, puede influir a la hora de clasificar el nervio óptico como glaucomatoso, pudiendo sobreestimar el porcentaje de glaucomas diagnosticados en estos pacientes miopes.
- Inflamaciones intraoculares
Los cuadros de inflamación intraocular pueden asociar subidas en la tensión ocular. En particular, los síndromes de Posner-Schlossman y de Fuchs. Este último, se asociará además de forma característica a aparición precoz de catarata, y a un fenómeno curioso denominado heteroctromía iridiana, por la cual se produce un cambio de color del ojo por variación en el pigmento del iris, sin mayores consecuencias clínicas.
- Retinitis pigmentaria
La retinitis pigmentaria es una enfermedad de desarrollo progresivo, que produce alteración visual por distrofia de los fotorreceptores de la retina, fundamentalmente de los bastones. Esta patología, con una prevalencia de aproximadamente un enfermo por cada 5000 personas, puede tener un origen hereditario, aunque se han descritos casos sin antecedentes familiares de su padecimiento.
En el fondo de ojo, se observa un estrechamiento vascular generalizado, y una pigmentación retiniana muy característica en forma de espículas. En cuanto a la clínica presentada, los enfermos refieren pérdida de visión que comienza en la periferia del campo visual, y que es más acusada en condiciones de poca luz (nictalopía).
El pronóstico visual es bastante malo, de forma que a los 50 años de edad, la mayoría de los pacientes presentan una agudeza visual inferior a 20/200. Por si fuera poco, la retinitis pigmentaria se puede complicar con la aparición de otras enfermedades oculares de forma más prevalente que la población general, entre las que se encuentra el glaucoma.
Actualmente, no existe tratamiento para la retinitis pigmentaria, y únicamente la ingesta de vitamina A parece retrasar ligeramente la progresión de la enfermedad.
- Aniridia
La aniridia es una enfermedad bilateral que se asocia a una mutación genética, y que se caracteriza por una ausencia parcial o total del iris desde el nacimiento. Existen tres tipos de aniridia, según la forma en que se herede la mutación causante y las manifestaciones sistémicas que presenten.
El 75% de los pacientes desarrollará, al comenzar la adolescencia, un glaucoma difícil de controlar, por la presencia de sinequias que cerraran el ángulo, impidiendo el drenaje natural del líquido intraocular. En muchos casos, este glaucoma requerirá de intervención quirúrgica, mediante goniotomía, cicloablación con láser diodo o imposición de un dispositivo de drenaje. Por otro lado, podrán asociar alteraciones congénitas oculares a nivel de la córnea, el cristalino (catarata), la retina o el nervio óptico (hipoplasia del nervio óptico).
- Síndrome de Axenfeld Rieger
Se trata de una enfermedad congénita que asocia una anomalía en el desarrollo de la zona de drenaje del líquido intraocular, asociándose con mucha frecuencia, a la aparición de glaucomas muy agresivos a edades tempranas. Los enfermos padecerán de forma típica, alteraciones dentales y faciales, que nos ayudarán a diagnosticar la enfermedad.
Enfermedades endocrinas
- Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus se trata de una enfermedad metabólica caracterizada por la presencia de altos niveles de glucosa en sangre. A largo plazo, se puede asociar a daño en diferentes órganos, por la alteración vascular que conlleva. Únicamente un control estrecho de la enfermedad y la glucemia, haciendo ejercicio, caminando, con una dieta equilibrada baja en azúcares, con pastillas o con insulina según el caso, ha demostrado disminuir el riesgo de aparición de complicaciones secundarias a la diabetes.
A nivel del ojo, la diabetes puede afectar principalmente a la retina o al vítreo, provocando hemorragias, exudados, zonas de mala vascularización… y requiriendo de la aplicación de láser para evitar complicaciones. No obstante, la diabetes mellitus también puede favorecer la aparición de glaucoma.
Diversos estudios han encontrado mayor incidencia de glaucoma crónico de ángulo abierto en pacientes diabéticos, dado que esta favorece la presencia de presiones intraoculares más elevadas, por alteración de las estructuras de drenaje de humor acuoso del ojo. Además, estudios recientes sugieren que la diabetes hace más susceptibles a la lesión, a las células ganglionares de la retina, por alteración de su metabolismo.
Por otro lado, se ha encontrado una relación estrecha entre la diabetes y la presencia de un tipo de glaucoma más devastador, como es el glaucoma neovascular, cuya progresión es aún más agresiva que la del glaucoma crónico de ángulo abierto.
De esta forma, las guías terapéuticas aconsejan un control oftalmológico más exhaustivo en pacientes diabéticos. Además, sugieren el empleo de terapias más agresivas en pacientes diabéticos que padezcan glaucoma.
- Hipertiroidismo
El tiroides es una glándula situada en la región anterior del cuello, encargada de secretar hormona tiroidea a la sangre. Existen diferentes patologías que se pueden asociar a una producción excesiva de hormonas tiroideas. Entre ellas, destaca la enfermedad de Graves como la más frecuente. Se trata de una patología autoinmune, más prevalente en mujeres en la 3ª ó 4ª década de vida, que cursa con hipertiroidismo.
Entre las manifestaciones clínicas que pueden acompañar a este desorden metabólico destacan la sensación de nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones, temblores, taquicardia, pérdida de peso (a pesar de mantener un buen apetito), y exoftalmos.
Este último, se define como una protusión ocular al exterior. En el contexto del hipertiroidismo, el exoftalmos se produce por infiltración inflamatoria y edematosa del tejido intraorbitario. Suele afectar a ambas órbitas de manera asimétrica. No se conoce bien su patogenia y, curiosamente, su curso no suele ser proporcional a los niveles de hormonas en sangre. A causa de la ocupación inflamatoria del espacio intraorbitario, el exoftalmos hipertiroideo podrá afectar a la musculatura extrínseca ocular, pudiendo causar visión doble en determinadas posiciones de la mirada. Por otro lado, al aumentar la presión intraorbitaria, el flujo de salida de líquido intraocular puede obstaculizarse, aumentando así el riesgo de padecer presiones intraoculares elevadas que favorezcan el desarrollo de glaucoma. Por último, estos ojos proptóticos se beneficiarán de una buena lubricación mediante el uso de lágrimas artificiales, dado que al estar fuera de su posición natural, menos protegidos por los párpados, tendrán más riesgo de secarse.
- Hipotiroidismo
El hipotiroidismo por su parte, también asocia una extensa clínica sistémica. No obstante y en contraposición con el hipertiroidismo, en vez de nerviosismo, taquicardia e hipertensión, presentará cansancio, somnolencia, bradicardia e hipotensión. Sin embargo, en lo que sí coincide con la anterior patología, es en la asociación positiva con el glaucoma. En este sentido, estudios recientes han observado una mayor prevalencia de hipotiroidismo en pacientes diagnosticados de glaucoma primario de ángulo abierto, en comparación con pacientes sin esta enfermedad ocular. A su vez, el control del hipotiroidismo mediante la administración exógena de hormonas tiroideas, ha demostrado reducir el riesgo de glaucoma.
- Obesidad
La obesidad y otros parámetros relacionados con esta, como las cifras elevadas de colesterol y triglicéridos, también parecen asociar cifras más elevadas de presión intraocular. Algunos estudios, señalan el exceso de grasa intraorbitaria y el aumento en la presión venosa epiescleral que esta produce, como causa del aumento en la presión intraocular.
Enfermedades endocrinas
- Hipertensión arterial
La hipertensión arterial (HTA) se define como la presencia de una tensión igual o superior de 140/90, para las presiones sistólica o diastólica. La HTA se considera un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, aunque también se asocia a patologías oculares, como la retinopatía hipertensiva, que se caracteriza por la presencia de hemorragias y exudados a nivel de la retina.
En cuanto a la presencia o no de glaucoma favorecido por la HTA, existe mucha controversia. Teóricamente, una tensión arterial elevada, se relaciona con un mayor aporte sanguíneo ocular y, por tanto, con un mayor paso de líquido al ojo proveniente de la sangre, aumentando así la presión intraocular. Algunos estudios han observado que aumentos en la tensión arterial sistólica de 10 mm Hg, pueden elevar la presión intraocular en 0,3 mm Hg. No obstante, el efecto de la tensión arterial diastólica sobre la presión ocular no está tan claro. Por tanto, aunque la HTA se trata de un factor de riesgo de menor peso que otros como la diabetes mellitus, debería tenerse en cuenta a la hora de historiar y valorar a un paciente en la consulta de glaucoma.
Por otro lado, existen diferencias entre el efecto que los diferentes fármacos antihipertensivos presentan sobre la presión intraocular. De esta forma, algunos medicamentos como los betabloqueantes, parecen producir mayores bajadas de la presión intraocular que otros como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. No obstante, ningún trabajo publicado recomienda cambiar el fármaco utilizado en el control de la tensión arterial por el efecto que este pueda ejercer sobre la presión ocular. Por ello, los médicos de atención primaria siguen contando con libertad a la hora de elegir el tratamiento para la HTA más apropiado.
Lo que sí es importante en el control de la tensión arterial es la ausencia picos hipotensivos, ya que los episodios de falta de flujo sanguíneo también se han relacionado con daño y alteraciones a nivel del nervio óptico. Por tanto, el control de la tensión arterial debe ser correcto, y ello dependerá del seguimiento por parte del médico de atención primaria, y del compromiso del paciente a cumplir el tratamiento que se le indique.
- Patologías vasculares
Los antecedentes de patologías cardiovasculares y cerebrovasculares, se han asociado a la presencia y a la progresión del glaucoma primario de ángulo abierto. Este hecho hace que algunos trabajos sugieran la existencia de ciertos factores vasculares que puedan estar implicados en la patogenia de ambos grupos de enfermedades.
- Obstrucción de arteria carótida
La obstrucción de la arteria carótida, debida a arterioesclerosis, procesos inflamatorios o tumorales, podrá asocia un menor aporte sanguíneo ocular, que a su vez provoque la formación de nuevos vasos oculares anómalos (neovasos). Estos vasos, situados a nivel del ángulo ocular, podrán favorecer la aparición de un glaucoma neovascular de mal pronóstico.
Enfermedades hematológicas
- Leucemia
Las leucemias son neoplasias malignas de precursores de leucocitos, que aparecen en la médula ósea y diseminan a la circulación sanguínea.
Se han descrito manifestaciones oculares hasta en el 40% de los pacientes afectos de leucemia. Entre ellas, destacan la aparición de infiltrados leucémicos a nivel de la úvea, hemorragias, exudados y desprendimientos serosos de retina, así como infiltración o edema de nervio óptico por hipertensión intracraneal. A su vez, se asocian a mayor riesgo de desarrollo de glaucoma por alteraciones a nivel de la cámara anterior, y por aparición de hifemas.
- Linfoma
Los linfomas son un grupo de enfermedades cancerosas que se desarrollan en el sistema linfático y que pueden diseminarse a otros órganos.
En estos casos, el glaucoma asociado suele deberse a infiltración uveal directa, o a cuadros de uveítis no granulomatosa secundaria, que provoquen elevaciones en la presión intraocular.
Enfermedades autoinmunes
Las enfermedades autoinmunes son aquellas en las que es el propio sistema inmune del individuo, tiene como diana de ataque tejidos propios.
Existe gran cantidad de enfermedades autoinmunes, muchas de las cuales además, se asocian a alteraciones oculares. Entre estas alteraciones destacarán la sequedad ocular, típica de la artritis reumatoide, y cuadros de inflamación intraocular, frecuentes en artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, enfermedad de Crohn, o enfermedad de Behçet, y es en este contexto de inflamación ocular, en el que el riesgo de presentar glaucoma es mayor que en la población general.
A su vez, y como veremos a continuación, el tratamiento de muchas de estas patologías se basa en la administración de corticoides, que también se ha asociado con la hipertensión ocular.
Administración de corticoides
Los corticoides constituyen un fármaco muy usado en la práctica médica habitual, cuya función es la de controlar y regular la inflamación. No obstante, las complicaciones que se pueden derivar de su uso, obligan a seguir los controles rutinarios que instaure el médico prescriptor.
Entre los efectos secundarios descritos por la toma de corticoides, destacan la descompensación de los niveles de glucosa en sangre, elevación de la tensión arterial, osteoporosis, aparición de úlceras gastro-duodenales y alteraciones a nivel del sistema inmune.
Por su parte a nivel del ojo, además de favorecer la aparición de cataratas, podrán asociar aumentos en la presión intraocular. Esta elevación dependerá de diversos factores, entre los que destaca la vía de administración. De esta forma, aunque se han descrito aumentos en la presión intraocular tras la toma de corticoides por todas las vías de administración, será la administración ocular la que con mayor frecuencia presente esta complicación.
En este sentido, tras la instilación de corticoides por vía tópica durante 4-6 semanas, el 5% de los pacientes presentará una elevación de su presión intraocular basal superior a 16 mmHg, y el 30% mostrará una elevación de su presión basal entre 6 y 15mmHg. Pero es sin duda la administración intravítrea de corticoides la que más problemas provoca en este sentido, de forma que el 40% de los pacientes sometidos a estos pinchazos, registrará elevaciones en su presión intraocular basal superiores a 24 mm Hg dentro de los 6 primeros meses tras la inyección. Este hecho obliga a la práctica de revisiones periódicas durante al menos, ese periodo de riesgo.
Otros factores asociados al desarrollo de hipertensión ocular tras la toma de corticoides será la presencia de glaucoma primario de ángulo abierto y las edades extremas (menores de 6 años, o ancianidad).
Por su parte, algunos trabajos han estudiado la posible relación que existe entre la respuesta hipertensiva ocular y la propia enfermedad tratada con corticoides. Alguna serie pequeña, parece destacar la artritis reumatoide como una patología de cierto riesgo que pueda favorecer esta respuesta ocular, pero lo cierto es que no existe al respecto ningún gran trabajo que nos haga prever el mayor riesgo de padecer hipertensión secundaria a corticoides, simplemente por la patología que estemos tratando.
Existen diferentes mecanismos descritos para justificar la hipertensión secundaria a corticoides. Todos ellos afectan a la malla trabecular que, como hemos comentado con anterioridad, es la vía de escape del líquido intraocular. Entre estos mecanismos, podemos destacar la reorganización de las fibras de actina de la malla trabecular, el depósito de sustancias que obstruyen la estructura y la inhibición de enzimas proteasas encargadas de mantener el buen funcionamiento de esa región.
Por todo ello, los pacientes sometidos a tratamiento corticoideo, especialmente si este se produce por vía ocular, deberán someterse a un programa de revisiones oftalmológicas periódicas, ya que como hemos visto, existe un riesgo importante de desarrollo de hipertensión ocular. En estos casos, el oftalmólogo tiene herramientas terapéuticas médicas e incluso quirúrgicas para hacer frente a esta complicación. En algunos casos, se podría incluso plantear la posibilidad de suspender el tratamiento con corticoides.
Discusión final
Por tanto y para terminar podemos destacar que, el glaucoma no es una entidad única y exclusiva del ojo, que vive apartada del resto del organismo, ya que, como hemos visto, existen gran número de asociaciones que relacionan el glaucoma con otras patologías sistémicas, y sólo su conocimiento nos permitirá seguir avanzando y entendiendo esta neuropatía óptica que constituye el glaucoma.
